Entrada 3: Manejo de la Ventilación Mecánica Programación inicial y Programación de mantenimiento.

Ventilación mecánica en pacientes con EPOC

• El objetivo inmediato de la ventilación invasiva es mejorar la hipoxemia, corregir el pH evitando la alcalosis y evitar el atrapamiento aéreo (autoPEEP). Un aspecto importante es que el paciente en ventilación mecánica va a tender a atrapar aire, porque tiene una espiración lenta y no alcanza a espirar.

 

• A mayor gravedad del paciente requiere mayor sedación, de modo que se debe usar ventilación asistida-controlada (ACMV). Se debe programar el ventilador de modo que se privilegie la espiración, con: volúmenes corrientes pequeños, de 6 a 8 ml/k, frecuencias respiratorias bajas (12 a 15) y flujos inspiratorios altos. 

Programación inicial 

•  Los parámetros iniciales a programar en el respirador se debe eligir una modalidad controlada o en condiciones pasivas (no existe consenso en cuanto al modo ventilatorio concreto) e intentando prolongar al máximo el tiempo espiratorio mediante una baja frecuencia respiratoria (10-14 rpm) y relación I:E con el fin de minimizar la PEEPi y el atrapamiento aéreo. 
• La estrategia general consiste en combinar un relativamente bajo volumen-minuto (< 115 ml/kg) con un alto flujo inspiratorio (80-100 l/min) para asegurar un tiempo inspiratorio corto y, por lo tanto, una baja relación I:E;  Se administrará la suficiente ventilación como para mantener un pH > 7,15, empleándose bajo volumen tidal (5-8 ml/kg) para evitar presiones plateau > 30 mmHg.
• El ajuste del trigger es esencial para ambas patologías, ajustándose habitualmente en 1 a 2 cmH2O cuando es de presión y en 2 l/min cuando es de flujo.

Referencia.

García Vicente, E., & Sandoval Almengor, J. C. (23 de Marzo de 2011). Scielo. Recuperado el 08 de Diciembre de 2021, de Scielo: https://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n5/revision.pdf

Programación de mantenimiento.

Proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante periodos de varios meses de seguimiento. La mayor parte de esta limitación del flujo aéreo es lentamente progresiva y poco reversible. 

La indicación no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. La indicación debe replantearse si en cualquier momento de la evolución se mantiene PaO2 > 60 mm Hg, respirando aire ambiente.

 

Parámetros que definen la indicación:

• PaO2 < 55 mmHg
• PaO2 entre 55-60 mmHg con evidencia de:
  • Hipertensión arterial pulmonar.
  • Cor pulmonale crónico
  • insuficiencia cardíaca congestiva
  • arritmias
  • hematocrito > 55 %.

Tiempo de administración: el máximo posible, incluyendo períodos de sueño. Nunca inferior a 15 horas al día.