Entrada 4: Monitoreo de la ventilación mecánica, estrategias de ventilación y oxigenación, Monitorización de la presión Intracraneana (PIC).
La aplicación de un volumen de gas en el sistema respiratorio resulta en un juego de presiones y flujos que será más o menos complejo en función de los componentes que entren en juego.
- Si la ventilación es activa o no
- De las características de la vía aérea y del parénquima pulmonar
- Las propiedades de la pared torácica y de la activación de la musculatura respiratoria.
- Principales elementos de la mecánica ventilatoria y sus interacciones
Como dato adicional, la compliancia del sistema respiratorio (CRS) se puede definir como la relación entre presión y volumen, calculada habitualmente con la fórmula:
mientras que la elastancia se define como el inverso de la compliancia (esto es, presión por unidad de volumen).
La compliancia dinámica se define como la relación entre volumen corriente y presión máxima alcanzada en el sistema respiratorio, de acuerdo con la fórmula:
Mediciones en condiciones dinámicas
Volviendo a la ecuación del movimiento del sistema respiratorio, otra variable susceptible de ser monitorizada es la resistencia que se opone al flujo de aire. Puede calcularse como el cociente entre la diferencia de presión inicial (vía aérea proximal) y final (alvéolos) del circuito y el flujo de aire circulante.
- Criterios para iniciar soporte en la EPOC: a) disnea moderada-severa, con uso de la musculatura accesoria y respiración abdominal; b) acidosis hipercápnica (pH < 7,35, y c) taquipnea > 25 rpm. Las modalidades ventilatorias más empleadas son la presión de soporte con PEEP y el modo BIPAP si el estímulo respiratorio es insuficiente.
- Hpoventilación controlada como estrategia ventilatoria limitándose a los objetivos de mantener la oxigenación y el volumen minuto imprescindibles para evitar la acidosis severa
- Estrategias para ventilación y oxigenación:
Alivio de trabajo muscular con VNI.
Para aplicar VNI al paciente con EPOC en crisis se requiere: personal entrenado; medio dotado de monitoreo; luneta y máscara facial o nasal; iniciar con presiones inspiratorias de 10 a 12 cm, ajustando según el confort del paciente; suficiente tiempo y una enfermera que ayude en el proceso. Los equipos compensan las fugas, por lo que no es necesario poner la máscara apretada, sólo ajustada, ya que se puede producir una escara del puente nasal. El objetivo es que el paciente disminuya la frecuencia respiratoria a menos de 30 por minuto, sin diferir la intubación cuando sea necesaria.Máscara nasal, nasal-bucal y luneta.
Cuando se utiliza VNI en un paciente con EPOC, especialmente en los 120 minutos iniciales, es muy importante observar el acoplamiento y tolerancia al sistema y la eventual aparición de signos de fatiga ventilatoria. Los hallazgos clínicos del paciente son los mejores indicadores de que el sistema está funcionando bien, pero también es importante verificar la mejoría de pH, oxemia, “adrenergia” y nivel de conciencia.
Oxigenoterapia en EPOC estable
La indicación no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. La indicación debe replantearse si en cualquier momento de la evolución se mantiene PaO2 > 60 mm Hg, respirando aire ambiente.
Premisas para la indicación:
- tratamiento médico correcto y completo
- supresión del tabaquismo
- situación clínica estable
- actitud colaboradora del paciente
Parámetros que definen la indicación:
- PaO2 < 55 mmHg
- PaO2 entre 55-60 mmHg con evidencia de:
- Hipertensión arterial pulmonar.
- Cor pulmonale crónico
- insuficiencia cardíaca congestiva
- arritmias
- hematocrito > 55 %.
Tiempo de administración: el máximo posible, incluyendo períodos de sueño. Nunca inferior a 15 horas al día.
Monitorización de la presión Intracraneana (PIC).
La Presión Intracraneal (PIC) es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido. El contenido o compartimento cerebral está constituido por el propio parénquima, por el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y por el volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR).
La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la Presión Arterial Media (PAM) y la Presión Intracraneal (PIC).
La monitorización de la presión intracraneal se complementa con la medición más especializada del flujo sanguíneo cerebral mediante técnicas con monitores de bulbo yugular y tecnologías como la tomografía con xenón (XeCT). Los catéteres locales de microdiálisis permitirán vigilar el ambiente bioquímico en busca de neurotransmisores excitadores (lactato, glutamato, oxido nítrico); además, se utilizaran fármacos que limitaran o impedirán el efecto nocivo de estos neurotransmisores sobre la neurona
Para poder valorar de forma continua la PIC y detectar la hipertensión craneal se procede a la colocación de un sensor intracraneal, que se conecta a un monitor que refleja la situación mediante ondas y valores numéricos, para conseguir:
Determinar de forma continua la PIC y el registro de ondas.
Detectar la hipertensión intracraneal
Valorar la relación directa que existe entre la manipulación del paciente y el aumento de la PIC.
Métodos de monitorización de la Presión Intracraneal (PIC):
Tipos de catéteres de Presión Intracraneal (PIC):
El tipo de monitorización escogido depende de la situación patológica que se sospecha.
Monitorización de la presión intraparenquimatosa.
Monitorización de la presión subaracnoidea.
Monitorización de la presión subdural.
Monitorización de la presión epidural.
Monitorización de la presión fontanometría (niños).
Monitorización de la presión ventricular
Durante la monitorización continua de la PIC se han identificado tres tipos de ondas
• Ondas A: "Plateau o en Meseta"
Indican descompensación intracraneana severa.
Se caracterizan por aumentos repentinos con presiones intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos, acompañando al deterioro neurológico.
Se producen con intervalos variables, e indican la inminencia de la producción de herniaciones. Estas ondas de presión son las más significativas porque denotan mayor severidad.
Tiene cuatro fases bien delimitadas, las cuales reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la disminución de la P.P.C.
Fase de caída de la P.P.C. (Drift phase).
Fase de Meseta (Plateau phase).
Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase).
Fase de resolución (Resolution phase).
• Ondas B:
Son oscilaciones agudas y rítmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con Presiones Intracraneales que oscilan entre 20 a 50 mmHg.
Aparecen antes de las ondas Plateau. Se presentan en pacientes en quienes la respiración se hace del tipo Cheyne-Stokes, en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueño.
• Ondas C:
Aparecen en la cresta de las ondas A con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y con una amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clínicamente significativas.
Corresponden a cambios respiratorios o de la presión arterial (reflejo Traube-Hering-Mayer).
• Ondas no cíclicas:
Son generadas por estímulos externos o internos; maniobras de valsalva, tos, durante la aspiración de secreciones, hipoxia, hipertermia, convulsiones, dolor y cambios de la posición del paciente.
Referencias: Dr. Rojo Pavez, M. A., & Dra. Ramos Soto, P. (15 de Febrero de 2013). Ministerio de la salud de Chile. Recuperado el 12 de Diciembre de 2021, de Ministerio de la salud de Chile: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Enfermedad-Pulmonar-Obstructiva-Cr%C3%B3nica.pdf
Ramos Cortes, S., & Sanchez Fernadez , C. (23 de Julio de 2017). Goldcopd Guía de bolsillo para el diagnóstico, manejo y prevención del EPOC. Recuperado el 08 de Diciembre de 2021, de Goldcopd Guía de bolsillo para el diagnóstico, manejo y prevención del EPOC: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/wms-spanish-Pocket-Guide-GOLD-2017.pdf
- Estrategias para ventilación y oxigenación:
Alivio de trabajo muscular con VNI.
Para aplicar VNI al paciente con EPOC en crisis se requiere: personal entrenado; medio dotado de monitoreo; luneta y máscara facial o nasal; iniciar con presiones inspiratorias de 10 a 12 cm, ajustando según el confort del paciente; suficiente tiempo y una enfermera que ayude en el proceso. Los equipos compensan las fugas, por lo que no es necesario poner la máscara apretada, sólo ajustada, ya que se puede producir una escara del puente nasal. El objetivo es que el paciente disminuya la frecuencia respiratoria a menos de 30 por minuto, sin diferir la intubación cuando sea necesaria.
Máscara nasal, nasal-bucal y luneta.
Cuando se utiliza VNI en un paciente con EPOC, especialmente en los 120 minutos iniciales, es muy importante observar el acoplamiento y tolerancia al sistema y la eventual aparición de signos de fatiga ventilatoria. Los hallazgos clínicos del paciente son los mejores indicadores de que el sistema está funcionando bien, pero también es importante verificar la mejoría de pH, oxemia, “adrenergia” y nivel de conciencia.
La indicación no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. La indicación debe replantearse si en cualquier momento de la evolución se mantiene PaO2 > 60 mm Hg, respirando aire ambiente.
Premisas para la indicación:
- tratamiento médico correcto y completo
- supresión del tabaquismo
- situación clínica estable
- actitud colaboradora del paciente
Parámetros que definen la indicación:
- PaO2 < 55 mmHg
- PaO2 entre 55-60 mmHg con evidencia de:
- Hipertensión arterial pulmonar.
- Cor pulmonale crónico
- insuficiencia cardíaca congestiva
- arritmias
- hematocrito > 55 %.
Tiempo de administración: el máximo posible, incluyendo períodos de sueño. Nunca inferior a 15 horas al día.
Monitorización de la presión Intracraneana (PIC).
La Presión Intracraneal (PIC) es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido. El contenido o compartimento cerebral está constituido por el propio parénquima, por el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y por el volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR).
La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la Presión Arterial Media (PAM) y la Presión Intracraneal (PIC).
La monitorización de la presión intracraneal se complementa con la medición más especializada del flujo sanguíneo cerebral mediante técnicas con monitores de bulbo yugular y tecnologías como la tomografía con xenón (XeCT). Los catéteres locales de microdiálisis permitirán vigilar el ambiente bioquímico en busca de neurotransmisores excitadores (lactato, glutamato, oxido nítrico); además, se utilizaran fármacos que limitaran o impedirán el efecto nocivo de estos neurotransmisores sobre la neurona
Para poder valorar de forma continua la PIC y detectar la hipertensión craneal se procede a la colocación de un sensor intracraneal, que se conecta a un monitor que refleja la situación mediante ondas y valores numéricos, para conseguir:
Determinar de forma continua la PIC y el registro de ondas.
Detectar la hipertensión intracraneal
Valorar la relación directa que existe entre la manipulación del paciente y el aumento de la PIC.
Métodos de monitorización de la Presión Intracraneal (PIC):
Tipos de catéteres de Presión Intracraneal (PIC):
El tipo de monitorización escogido depende de la situación patológica que se sospecha.
Monitorización de la presión intraparenquimatosa.
Monitorización de la presión subaracnoidea.
Monitorización de la presión subdural.
Monitorización de la presión epidural.
Monitorización de la presión fontanometría (niños).
Monitorización de la presión ventricular
Durante la monitorización continua de la PIC se han identificado tres tipos de ondas
• Ondas A: "Plateau o en Meseta"
Indican descompensación intracraneana severa.
Se caracterizan por aumentos repentinos con presiones intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos, acompañando al deterioro neurológico.
Se producen con intervalos variables, e indican la inminencia de la producción de herniaciones. Estas ondas de presión son las más significativas porque denotan mayor severidad.
Tiene cuatro fases bien delimitadas, las cuales reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la disminución de la P.P.C.
Fase de caída de la P.P.C. (Drift phase).
Fase de Meseta (Plateau phase).
Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase).
Fase de resolución (Resolution phase).
• Ondas B:
Son oscilaciones agudas y rítmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con Presiones Intracraneales que oscilan entre 20 a 50 mmHg.
Aparecen antes de las ondas Plateau. Se presentan en pacientes en quienes la respiración se hace del tipo Cheyne-Stokes, en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueño.
• Ondas C:
Aparecen en la cresta de las ondas A con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y con una amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clínicamente significativas.
Corresponden a cambios respiratorios o de la presión arterial (reflejo Traube-Hering-Mayer).
• Ondas no cíclicas:
Son generadas por estímulos externos o internos; maniobras de valsalva, tos, durante la aspiración de secreciones, hipoxia, hipertermia, convulsiones, dolor y cambios de la posición del paciente.
Referencias: Dr. Rojo Pavez, M. A., & Dra. Ramos Soto, P. (15 de Febrero de 2013). Ministerio de la salud de Chile. Recuperado el 12 de Diciembre de 2021, de Ministerio de la salud de Chile: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Enfermedad-Pulmonar-Obstructiva-Cr%C3%B3nica.pdf
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